2024年6月15日凌晨2:40左右，在鐵山港區興港鎮轄區內，玖龍紙業（北海）有限公司PM50紙芯車間1號精切機區域發生1起機械傷害生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失約200萬元。

為查清事故原因，吸取事故教訓，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，2024年6月19日，鐵山港區人民政府成立了由區應急管理局、總工會、公安分局、科技工信局和鐵管委應急管理中心、興港鎮政府等單位派員組成的玖龍紙業（北海）有限公司“6·15”事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故經過、原因和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，分析了事故暴露出的突出問題，提出了對有關責任單位、責任人的處理建議以及事故防范和整改措施。

經調查認定，玖龍紙業（北海）有限公司“6·15”機械傷害事故是一起切管工人違反操作規程，未佩戴安全帽，現場安全監管缺失和設備安裝使用存在漏洞導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位基本情況

玖龍紙業（北海）有限公司（以下簡稱玖龍公司），位于北海市鐵山港區興港鎮，成立于2020年12月1日，公司統一社會信用代碼為：91450500MA5Q45NX1X,經濟類型：有限責任公司（港澳臺法人獨資）；法人代表：張茵；注冊資本：100億人民幣；注冊住所：北海市鐵山港區興港鎮鐵山港口岸聯檢樓三樓19號。公司主要生產紙漿（含漂白漿、本色漿、化機漿）及相關產品；木材經營及收購；食品級白卡紙、紙袋紙、食品包裝紙的生產銷售；高檔紙及紙板（不含新聞紙）的生產銷售；保障裝潢印刷品印刷，生產和銷售瓦楞紙板及瓦楞紙制品、瓦楞紙箱的設計、制作和包裝服務等（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。公司目前已投產，現有人員約3000人。

（二）紙芯車間基本情況

事故發生地點在玖龍紙業（北海）有限公司林漿紙一體化項目PM50廠房紙芯車間1號精切機（46軸-52軸）交（B54軸-H54軸）位置。紙芯車間主要安裝了PM50復卷配套切管設備，設備安裝工程由浙江環龍機械有限公司于2023年10-12月負責組織安裝調試完成，2024年春節后投入正常生產。

（三）涉事精切機生產及安裝單位基本情況

浙江環龍機器有限公司（以下簡稱環龍機器公司）是紙芯車間1號精切機的供應商，也是1號精切機的設計、生產及安裝單位，成立于2013年1月18日。公司統一社會信用代碼：91330521060592853Ｌ，經濟類型：有限責任公司；法人代表：趙遠龍；注冊資本：捌仟萬元人民幣；注冊住所：浙江省浙江德清經濟開發區低丘緩坡二期。公司經營范圍主要有：紙管成套設備、環衛成套設備及成套設備的生產、技術研發及技術服務。貨物進出口，技術進出口、汽車銷售，一般貨物倉儲，道路保潔、河道保潔，城市生活垃圾收集、清運，環衛設備安裝服務，電工機械專用設備制造，電子工業專用設備制造。

（四）涉事精切機基本情況

涉事精切機（見圖1）位于PM50紙芯車間中央，呈南北方向放置。精切機于2023年9月中旬開始安裝，同年12月試機，2024年春節過后開始投入使用，設計、生產及安裝單位均為環龍機器公司。

精切機工作流程：切管工先根據二樓復卷機車間提供的規格，設定精切機對紙芯進行裁切，裁切后的紙芯通過精切機橫運架輸送并提升到二樓復卷機車間，復卷機車間再用紙芯卷大紙，最后通過機器把大紙輸送給下一個工序打包車間。

二、事故發生經過和事故救援、善后處理情況

（一）事故發生經過

2024年6月14日23:30的班前會上，PM50二樓復卷機車間副值長顏世洋安排木工鄧錫兵到一樓紙芯車間精切機崗位協助切管工鄧圖福的工作。6月15日凌晨0:30，鄧錫兵來到紙芯車間找到鄧圖福，鄧圖福把鄧錫兵帶到手動精切機區域，并教會鄧錫兵使用卷尺丈量紙芯及如何把丈量的紙芯長度進行分類。0:40，鄧圖福交接好工作后離開手動精切機區域。

02:20,二樓復卷機操作工楊中原發現復卷機設備沒有紙芯輸送上來。02:31，楊中原在微信工作群里發信息給鄧圖福，催促鄧圖福繼續上紙芯，但沒見鄧圖福回復。隨后，楊中原撥打了幾次鄧圖福的微信電話，鄧圖福依然沒有接聽。

從紙芯車間監控視頻發現：02:39許，鄧圖福從紙芯車間東門突然奔跑向1號精切機區域，因監控未覆蓋到1號精切機區域，此后監控視頻中未再出現鄧圖福活動身影。3:08，鄧錫兵從手動精切機區域去上廁所，路經自動精切機區域，看到鄧圖福呈站立姿勢，頭部和雙手掛在1號精切機下方橫運架上，腳尖地面有血跡，1號精切機已經停下來，鄧錫兵急忙呼喊鄧圖福，鄧圖福沒有反應，鄧錫兵立即拿出手機拍照。因車間內手機信號差，鄧錫兵趕緊跑到車間門口并撥通副值長顏世洋的電話，向顏世洋報告事故。

（二）應急救援情況

3:10，副值長顏世洋接到鄧錫兵電話報告，立即從二樓復卷機車間趕到一樓紙芯車間，看到鄧圖福已經呈跪仰姿勢躺在精切機橫運架下方地面上，額頭和臉上有血跡，顏世洋呼喊幾聲，沒見鄧圖福反應，于是試著用手指探了鄧圖福呼吸和摸脈搏，發現鄧圖福已經沒有呼吸和脈搏，顏世洋讓鄧錫兵馬上撥打120急救電話。

3:13，鄧錫兵撥通120急救電話請求救援，顏世洋同步打電話給二分廠安全員龐子博，時電話連通但龐子博未接聽來電。

3:15，顏世洋撥通公司安消部的值班電話報告事故；安消部主管文安定遂分別向安消部負責人譚志強、分管安全生產工作的副總經理徐寶海報告事故（譚志強和徐寶海時均在玖龍紙業公司宿舍休息）。譚志強接到報告后也向公司分管安全生產工作的副總經理徐寶海和總經理姚繼飛報告事故情況，隨后譚志強駕車與徐寶海從玖龍紙業公司宿舍趕往事故現場，途中譚志強分別給二分廠廠長趙立波、高級經理劉軍撥打電話詢問了解事故的基本情況，并要求全力組織搶救和保護事故現場。

3:18，顏世洋撥打微信電話給紙芯車間的副值長李昌進，時電話連通但李昌進未接聽來電。

3:22，顏世洋撥通廠長趙立波電話并報告事故，趙立波當即詢問了解傷者情況和報120急救情況，并隨后動身趕赴現場。

3:25，公司安消部工作人員趕到現場，拉警戒線保護現場。

3:33，120急救車抵達現場，醫生迅即對鄧圖福展開現場急救。

3:40，廠長趙立波邊開車邊向二分廠高級經理劉軍報告事故，隨后劉軍立即趕到事故現場。

3:44，廠長趙立波到達事故現場。

3:51，安消部安全主管文安定向鐵山港區應急局報告事故。接報后，鐵山港區應急局第一時間與涉事企業和相關單位聯系，局主要領導立即帶隊前往現場核實有關情況，要求企業妥善保護事故現場以及相關證據，做好死者善后處置和家屬安撫服務等工作；同時按規定時限程序將事故情況分別報告市應急管理局、區政府總值班室和區委區政府有關領導。

4:10，120急救醫生現場宣布鄧圖福已無生命體征,隨后急救醫生離開事故現場。

5:00，興港鎮值班民警趕到事故現場并進行警戒、勘查與取證等。

（三）善后處理情況

鄧圖福（死者），男，漢族，38歲，身份證號碼為：450******，戶籍地址：廣西北海市******，系玖龍紙業公司二分廠紙芯車間切管工，根據北海市鐵山港區人民醫院出具的居民死亡醫學證明（推斷）書，鄧圖福死亡時間為2024年6月15日凌晨4時10分，死亡原因為擠壓傷致死。

2024年6月17日，玖龍紙業（北海）有限公司與鄧圖福的家屬達成賠償協議并簽訂了《協議書》，賠償138萬元，善后處理工作結束，事故沒有造成社會穩定問題。

三、事故的人員傷亡和直接經濟損失

玖龍紙業（北海）有限公司“6·15”機械傷害事故造成1人死亡，直接經濟損失約200萬元人民幣（其中人身傷亡后支出的賠償費用138萬元，事故單位罰款均暫按最低限30萬元計算）。

四、現場勘察情況

事故發生地點在玖龍紙業（北海）有限公司二分廠紙芯車間1號精切機橫運架下方區域，據目擊者現場拍照和指認，鄧圖福頭部被夾在精切機橫運架的一根傳動拉桿與防護網金屬橫桿之間（見圖2）。經現場勘察：涉事精切機橫運架的傳動拉桿屬于輸送傳動部件，距離地面高度約1.5米，傳動拉桿裸露區域未全覆蓋設置安全防護網①（見圖3）；事發前，精切機橫運架下方有人員可穿行的通道，未見在通道兩側設置防護欄或隔離裝置防止人員隨意穿行，精切機作業區域未見設置“當心機械傷人”的警示標志②（見圖4、圖5）。

①《生產設備安全衛生設計總則》 GB5083-1999第6.1.6條：以操作人員的操作位置所在平面為基準，凡高度在2m之內在所有傳動帶、轉軸、傳動鏈、聯軸節、帶輪、齒輪、飛輪、鏈輪、電鋸等外露零部件及危險部位，都必須設置安全防護裝置。②《生產設備安全衛生設計總則》GB5083-1999第7.1條：生產設備易發生危險的部位必須有安全標志。安全標志的圖形、符號、文字、顏色等均必須符合GB2894、GB6527.2、GB15052等標準規定。和《安全標志及其使用導則》GB2894-2008第4.2.3條“警告標志”編號為2-10：在易發生機械卷入、軋壓、碾壓、剪切等機械傷害的作業地點設置“當心機械傷人”的警示標志。

五、事故發生的原因和事故性質

按照生產安全事故調查處理“四不放過”原則，事故調查組進行了大量的調查詢問取證工作，對事故現場進行詳細的反復勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，查明了事故原因、性質和類型。

（一）直接原因

經調查認定事故直接原因：切管工鄧圖福在未停機狀態下違規進入精切機橫運架下方區域，頭部被精切機橫運架的傳動拉桿與防護網橫桿夾住，導致擠壓受傷致死。

直接原因分析：精切機下方的橫運架由數根金屬傳動拉桿組成，距離地面垂直高度約1.5米，傳動拉桿輸送紙芯時，與上層的一塊安全防護網橫桿形成“剪刀口”。事發時，鄧圖福違規從精切機下方穿行，頭部被夾在精切機橫運架的傳動拉桿與防護網橫桿“剪刀口”里，導致擠壓受傷致死，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因（管理原因）

經調查認定事故間接原因是：1.玖龍紙業（北海）有限公司不正確履行安全生產主體責任，未采取技術、管理措施及時發現并消除從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患；勞動組織不合理，晚班現場安全管理缺失，“一人一崗”的從業人員未佩戴安全帽、違反操作規程的行為未得到及時發現和制止；安全教育和培訓不到位，從業人員未經班組級安全教育和培訓合格上崗作業，未保證從業人員熟悉本崗位的安全操作規程和掌握本崗位的安全操作技能；未在較大危險因素的作業場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志。

2.浙江環龍機器有限公司不正確履行安全生產主體責任，在精切機安裝、使用后，派駐的技術人員已發現精切機使用單位的從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患，未采取有效的安全防護措施及時消除精切機的事故隱患；對新設備精切機使用單位的從業人員進行專門的安全生產教育和培訓不到位，未保證精切機使用單位的從業人員掌握精切機的安全技術特性。

（三）事故性質

根據事故原因分析，玖龍紙業（北海）有限公司“6·15”機械傷害事故是一起切管工人未佩戴安全帽，違反精切機安全操作規程，現場安全監管缺失和設備安裝使用存在漏洞，造成1人被機械設備擠壓受傷致死的生產安全責任事故。按照有關標準分級，屬于一般生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）相關單位主要問題

1.玖龍紙業（北海）有限公司不正確履行安全生產主體責任，未采取技術、管理措施及時發現并消除從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患；勞動組織不合理，晚班現場安全管理缺失，“一人一崗”的從業人員未佩戴安全帽、違反操作規程的行為未得到及時發現和制止；安全教育和培訓不到位，從業人員未經班組級安全教育和培訓合格上崗作業，未保證從業人員熟悉本崗位的安全操作規程和掌握本崗位的安全操作技能；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，對事故發生負主要責任。

2.浙江環龍機器有限公司不正確履行安全生產主體責任，設計、安裝涉事的精切機未符合國家標準或者行業標準；派駐的技術人員已發現精切機使用單位的從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患，未采取有效的安全防護措施及時消除精切機的事故隱患；對新設備精切機使用單位的從業人員進行專門的安全生產教育和培訓不到位，未保證精切機使用單位的從業人員了解、掌握精切機的安全技術特性，對事故的發生負次要責任。

（二）對事故責任單位及責任人的處理建議

1.玖龍紙業（北海）有限公司不正確履行安全生產主體責任，未采取技術、管理措施及時發現并消除從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患；勞動組織不合理，晚班現場安全管理缺失，“一人一崗”的從業人員未佩戴安全帽、違反操作規程的行為未得到及時發現和制止；安全教育和培訓不到位，從業人員未經班組級安全教育和培訓合格上崗作業，未保證從業人員熟悉本崗位的安全操作規程和掌握本崗位的安全操作技能；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志，對事故發生負主要責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十五條、第二十五條第（六）項、第二十八條第一款、第三十五條的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，對其進行行政處罰。

2.浙江環龍機器有限公司不正確履行安全生產主體責任，設計、安裝涉事的精切機未符合國家標準或者行業標準；派駐的技術人員已發現精切機使用單位的從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患，未采取有效的安全防護措施及時消除精切機的事故隱患；對新設備精切機使用單位的從業人員進行專門的安全生產教育和培訓不到位，未保證精切機使用單位的從業人員了解、掌握精切機的安全技術特性，對事故的發生負次要責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十一條第二款、第三十六條第一款、第四十一條第二款、第二十九條的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規定，對其進行行政處罰。

3.姚繼飛，玖龍紙業（北海）有限公司總經理，未依法履行好安全生產管理主要負責人職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未采取技術、管理措施及時發現并消除從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患，對事故的發生負有領導和管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對姚繼飛處以上一年年收入的40%罰款的行政處罰。

4.趙立波，玖龍紙業（北海）有限公司二分廠廠長，二分廠安全生產第一責任人，未依法履行好安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；未跟蹤落實在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志，對事故的發生負有領導和管理責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項、第三十五條的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對其進行立案處罰。

5.龐子博，玖龍紙業（北海）有限公司二分廠專職安全員，未依法履行好安全生產管理人員職責，事故隱患排查不徹底，未及時發現并消除從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患，對事故的發生負有監管責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其進行立案處罰。

6.李昌進，玖龍紙業（北海）有限公司二分廠紙芯車間副值長，班組安全第一責任人，未依法履行好安全生產管理人員職責，在精切機使用后，李昌進曾發現有從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行的事故隱患，未采取技術、管理措施及時消除事故隱患；教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程不到位，未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；未跟蹤落實在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志，對事故的發生負有監管責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第四十四條第一款、第三十五條的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其進行立案處罰。

7.余略慶，浙江環龍機器有限公司派駐玖龍紙業（北海）有限公司項目負責人兼技術人員，未依法履行好安全生產管理職責，在精切機安裝、使用后，余略慶曾發現精切機使用單位的從業人員從精切機橫運架下方隨意穿行和橫運架下方未全覆蓋安裝安全防護網的事故隱患，未采取有效的安全防護措施及時消除精切機的事故隱患；對新設備精切機使用單位的從業人員進行專門的安全生產教育和培訓不到位，未保證精切機使用單位的從業人員了解、掌握精切機的安全技術特性，對事故的發生負管理責任，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第二十九條的規定，建議由北海市鐵山港區應急管理部門根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對其進行立案處罰。

8.鄧圖福，玖龍紙業（北海）有限公司切管工,安全意識淡薄，未嚴格落實崗位安全責任，未遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，未佩戴和使用勞動防護用品，違規從精切機橫運架下方穿行，頭部被夾在橫運架傳動拉桿和防護網之間，對事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已經死亡，免于追究責任。

9.徐寶海，玖龍紙業（北海）有限公司分管安全生產工作副總經理，自2024年6月2日從玖龍紙業（太倉）有限公司支援調入到玖龍紙業（北海）有限公司，直至6月15日事發期間，徐寶海組織建立健全公司“一帶一帽一票”工作機制；重新修訂四大作業票制度；要求主管以上干部、安全員履行主體責任；要求主管級干部一個月內出兩個處理通報、兩個違章通報、四個較大風險隱患整改、一場安全教育培訓、一場安全演練；要求一個月開展一次公司級全員安全會議；要求各部門違章當事故性質處理，全面通報；要求安消部每周一次專項安全檢查；組織各部門相關技術人員成立專家技術評估小組，評估工藝、儀表設備方面的安全情況；每天一次到車間例行安全巡查，基本履行安全生產管理人員職責，為促進其更好履行專職安全生產分管負責人職責，建議由玖龍紙業（北海）有限公司按該公司有關規定對其進行處理。

10.譚志強，玖龍紙業（北海）有限公司監管會經理，2024年3月初接手代管公司安消部，直至6月15日事發期間，譚志強組織完善了全員安全生產責任制；組織公司各部門各分廠編寫安全生產操作規程；完善安全生產標準化、三同時；要求公司各部門各分廠一崗雙責設立隱患排查機制考核；組織對生產安全隱患治理考核機制；制定安全教育培訓計劃；對現場安全警示標志排查與完善；組織各區域安全員、區域領導到現場進行安全生產檢查工作，基本履行安全生產管理人員職責，為促進其更好履行安全生產管理機構以及安全生產管理人員職責，建議由玖龍紙業（北海）有限公司按該公司有關規定對其進行處理。

七、事故防范和整改措施

本起事故是一起由于切管工人未佩戴安全帽，違反精切機安全操作規程，現場安全監管缺失和設備安裝使用存在漏洞，造成1人被機械設備擠壓受傷致死的生產安全責任事故。

（一）責成玖龍紙業（北海）有限公司深刻吸取事故教訓，全面落實安全生產主體責任，加強晚班安全監管，合理優化現行部分崗位“一人一崗”的勞動組織；全面排查事故隱患，采取技術、管理措施，主動消除生產安全事故隱患；進一步加強從業人員安全生產教育和培訓，提高從業人員安全素質、增強職工的自我保護意識和能力；督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施；全面落實在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志；監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用勞動防護用品，杜絕作業人員違章作業行為，防止類似責任事故再次發生。

（二）浙江環龍機器有限公司要汲取事故教訓，重點抓好機械設備設計、生產、安裝和使用等環節必須嚴格執行依法制定的保障安全生產的國家標準或者行業標準；采取有效的安全防護措施及時消除機械設備的安全隱患；對機械設備使用單位從業人員進行專門的安全生產教育和培訓，保證機械設備操作人員了解、掌握其安全技術特性，堅決杜絕同類事故再次發生。

附件：《中華人民共和國安全生產法》等法律法規部分條款（摘錄）

玖龍紙業（北海）有限公司

“6·15”事故調查組

2024年10月12日