2024年3月13日5時(shí)30分，Sasol Chemicals USA LLC（以下簡稱"Sasol"）位于路易斯安那州西湖的乙烯生產(chǎn)裝置意外泄漏潤滑油并引燃，引發(fā)裝置大火。Sasol估計(jì)事故造成1.87億美元財(cái)產(chǎn)損失。2024年3月13日上午，承包維修人員正在拆卸壓縮機(jī)潤滑油換熱器（lube oil heat exchanger）端蓋（封頭/heads）以備清洗，帶壓潤滑油（300 psi）從浮頭封蓋（floating head cover）處噴出。潤滑油接觸附近高溫管道（900℉）后自燃，引發(fā)火災(zāi)。維修人員撤離并通知Sasol運(yùn)營部門，后者啟動消防系統(tǒng)，將火災(zāi)控制在工藝建筑內(nèi)（圖1）。圖1. 火災(zāi)影響范圍概覽。（圖片來源：Sasol）Sasol調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖已鎖定換熱器供液閥和回液閥，運(yùn)營團(tuán)隊(duì)亦向維修人員簽發(fā)了拆卸換熱器封頭的作業(yè)許可證，但潤滑油管道未被有效隔離或排空。隔離依賴2個(gè)三通閥處于正確位置。Sasol事故后檢查發(fā)現(xiàn)，換熱器潤滑油側(cè)仍帶壓，因其中1個(gè)三通閥處于部分開啟狀態(tài)（圖2）。圖2. 三通閥手柄位置及"事故時(shí)"位置（4）。（圖片來源：Sasol）三通閥手柄已上鎖且方向如圖3所示，但閥門未完全關(guān)閉。事故后測試確認(rèn)，拆卸手柄后用扳手可將閥門完全關(guān)閉。此外，換熱器潤滑油（殼程）側(cè)的排氣閥和排液閥仍處于關(guān)閉狀態(tài)。Sasol調(diào)查確定，僅通過目視檢查確認(rèn)換熱器內(nèi)無壓力，忽略了排氣閥和排液閥的位置。圖3. 上鎖的閥門手柄位置。（圖片來源：Sasol）事故后，Sasol安裝了顯示設(shè)備內(nèi)壓力的儀表，并增設(shè)三通閥手柄位置指示器。Sasol報(bào)告泄漏潤滑油9,400磅，主要成分為C15-C50烴類。根據(jù)Sasol的調(diào)查，CSB認(rèn)定事故的可能原因?yàn)椋壕S修人員開始拆卸前換熱器未被有效隔離和排空。結(jié)果在開啟含帶壓潤滑油的設(shè)備時(shí)，潤滑油泄漏至大氣中。潤滑油最可能因接觸附近高溫管道而自燃，引發(fā)大火。
