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一份事故調(diào)查報告,如何決定一家企業(yè)的生死

調(diào)查組進場,60天時鐘啟動。最后交出的那份東西,就是事故調(diào)查報告。

它可能是安全生產(chǎn)領(lǐng)域分量最重的一份文件:一份報告,回答三個終極問題--為什么發(fā)生?誰該負責?怎么辦?

答案寫下去的每一個字,都連著罰款金額、刑期長短、許可證存亡。

上一篇講了誰有權(quán)調(diào)查,今天拆解報告本身:原因分析、性質(zhì)認定、責任劃分、追責落地。也是"事故報告與調(diào)查"板塊的收官篇。


一、原因分析:直接原因 vs 間接原因

調(diào)查報告的原因部分,永遠是兩層結(jié)構(gòu):

直接原因--事故怎么發(fā)生的

類別
舉例
人的不安全行為
違章操作、未佩戴防護用品、冒險進入危險場所
物的不安全狀態(tài)
設(shè)備缺陷、安全裝置失效、防護缺失
環(huán)境的不良條件
照明不足、通風不良、作業(yè)空間受限

間接原因--為什么會出現(xiàn)直接原因

類別
舉例
教育培訓(xùn)不足
員工不知道規(guī)程、不了解風險
制度缺失或空轉(zhuǎn)
制度掛墻上、規(guī)程躺在文件夾里
安全投入不足
設(shè)備帶病運行、防護用品以次充好
監(jiān)督檢查缺位
隱患排查走過場、違章沒人管
應(yīng)急準備缺失
無預(yù)案、有預(yù)案無演練