一份事故調(diào)查報告,如何決定一家企業(yè)的生死
調(diào)查組進場,60天時鐘啟動。最后交出的那份東西,就是事故調(diào)查報告。
它可能是安全生產(chǎn)領(lǐng)域分量最重的一份文件:一份報告,回答三個終極問題--為什么發(fā)生?誰該負責?怎么辦?
答案寫下去的每一個字,都連著罰款金額、刑期長短、許可證存亡。
上一篇講了誰有權(quán)調(diào)查,今天拆解報告本身:原因分析、性質(zhì)認定、責任劃分、追責落地。也是"事故報告與調(diào)查"板塊的收官篇。
調(diào)查報告的原因部分,永遠是兩層結(jié)構(gòu):
直接原因--事故怎么發(fā)生的
| 人的不安全行為 | |
| 物的不安全狀態(tài) | |
| 環(huán)境的不良條件 |
間接原因--為什么會出現(xiàn)直接原因
| 教育培訓(xùn)不足 | |
| 制度缺失或空轉(zhuǎn) | |
| 安全投入不足 | |
| 監(jiān)督檢查缺位 | |
| 應(yīng)急準備缺失 |
