2023年3月16日約9時00分，Hilmar Cheese（以下簡稱"Hilmar"）位于得克薩斯州達爾哈特的設施發生無水氨泄漏，造成1名Hilmar員工重傷。事發當日，1名Hilmar機修工被指派在設施氨機房內拆除一段氯化聚氯乙烯（CPVC）管道。機修工使用剪刀式升降平臺（scissor lift）和往復鋸（Sawzall）到達并拆除高處CPVC管道。使用鋸切割CPVC管道時，工人誤切了CPVC管道正上方1根向不凝性吹掃氣裝置輸送氨蒸氣的1/2英寸管道（圖1）。泄漏約22磅氨蒸氣。機修工雖吸入部分氨蒸氣，仍能降下升降平臺并撤離區域。應急救援人員將受傷工人送醫收治。圖1. 舊CPVC管道切割處及1/2英寸氨管道。（圖片來源：Hilmar）Hilmar調查確定，該作業未被認定為設備開啟（"管線斷開/line break"）作業，未簽發管線斷開許可證。該作業亦未進行工作安全分析（JSA, job safety analysis），否則可識別在含危險物料管道附近切割另一管道的危險。此外，若該作業被認定為管線斷開，應要求佩戴呼吸防護裝備。事故后，Hilmar要求工人使用CPVC專用切割工具替代往復鋸切割CPVC管道。根據Hilmar的調查，CSB認定事故的可能原因為：使用往復鋸切斷了1/2英寸氨管道。未進行工作安全分析以識別使用鋸的危險對事故負有間接責任。未將該作業認定為管線斷開導致工人未佩戴呼吸防護裝備，加重了事故后果。
