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卸車時軟管破裂傷人

事故概況

2021年5月5日7時22分,FutureFuel Chemical Company(以下簡稱"FutureFuel")位于阿肯色州貝茨維爾的設施泄漏約73,300磅發煙硫酸(oleum,即發煙硫酸/fuming sulfuric acid)(圖1)。腐蝕性液體發煙硫酸暴露造成1名FutureFuel操作員重傷。
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圖1. 阿肯色州貝茨維爾FutureFuel設施。(圖片來源:FutureFuel)
事發時,1名操作員正通過柔性聚合物軟管將發煙硫酸從鐵路罐車輸送至生產車間容器,軟管一端連接罐車,另一端連接固定金屬管道。操作員位于罐車上方的卸料平臺上,佩戴安全帽、護目鏡、阻燃服、鋼頭靴和手套。
操作員開啟閥門開始輸送。開閥后,柔性軟管立即破裂(圖2),液體發煙硫酸噴濺操作員及周圍環境。操作員個人防護裝備(PPE)未能有效防止腐蝕性發煙硫酸噴濺。例如,阻燃服纖維吸附酸液后接觸皮膚。泄漏物阻斷了操作員通往罐車梯子的路徑。操作員從罐車跳至地面,跑至附近建筑物內,由應急救援人員初步處理。隨后由直升機轉運至區域燒傷中心,收治化學燒傷。現場無遠程控制隔離閥(remotely operated isolation valve)可截斷泄漏,發煙硫酸持續從軟管泄漏73分鐘。8時35分,FutureFuel應急救援人員手動關閉閥門,泄漏停止。
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圖2. 破裂軟管。(圖片來源:FutureFuel)
FutureFuel調查發現,軟管安裝和試壓期間要求使用適當的PPE以防護軟管災難性失效。但發煙硫酸輸送程序未要求使用更高等級PPE,因軟管破裂未被識別為潛在危險。
FutureFuel調查認為,若公司危險分析將軟管破裂列為可信場景并落實防護措施,可減輕操作員受傷程度。
FutureFuel調查發現,公司于2014年7月為此用途采購了一對軟管。第一根于2017年安裝,用于發煙硫酸輸送至2021年4月28日。事發前6天,螺紋軟管接頭處發現污漬,FutureFuel遂安裝了2014年采購的第二根軟管。事故發生時該第二根軟管為第4次用于發煙硫酸輸送。
FutureFuel調查確定,事故軟管在法蘭接頭連接處失效,原因是軟管化學防護內層(含氟聚合物層/fluoropolymer layer)受損。該損傷可能因近7年儲存期間的蠕變(creep)或制造缺陷(如接頭壓裝過程)所致。防護層受損后,發煙硫酸接觸并侵蝕軟管結構層,最終導致軟管失效。事故后,FutureFuel取消了柔性軟管連接并增設遠程控制隔離閥。
可能原因
根據FutureFuel的調查,CSB認定泄漏事故的可能原因為:發煙硫酸輸送作業中柔性聚合物軟管發生災難性失效。軟管化學防護層受損使發煙硫酸接觸并侵蝕其結構層,導致軟管失效。未佩戴可防護腐蝕性發煙硫酸暴露的PPE以及缺乏遠程控制隔離閥加重了事故后果。