2025年6月16日8時23分，湖南省常德市臨澧縣停弦渡鎮(zhèn)山洲村，一聲巨響打破了清晨的寧靜。

湖南省山洲煙花有限責(zé)任公司發(fā)生爆炸事故，造成9人死亡、26人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失2319萬元。

9條人命。26個傷員。1000多戶村民房屋受損。

2026年10月8日，湖南省人民政府事故調(diào)查組正式公布《常德臨澧山洲煙花公司"6·16"較大爆炸事故調(diào)查報告》，全文披露了事故原因、責(zé)任認(rèn)定和追責(zé)情況。

這份報告，值得每一個安全生產(chǎn)從業(yè)者逐字細(xì)讀。

一、直接原因：一輛違規(guī)裝載500千克亮珠的電動三輪車

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘驗、模擬實驗、證人證言等綜合分析，排除了明火、靜電、雷擊等因素引發(fā)爆炸的可能。

事故的直接鏈條是這樣的——

亮珠配送員工黃某云，使用電動三輪車違規(guī)裝載500千克亮珠，從106號工房運往103號工房。途經(jīng)112號工房北側(cè)"丫"形交叉路路口處時，車輛側(cè)翻至下方高差2米的平臺。亮珠受電動三輪車沖擊、摩擦引起爆炸，進(jìn)而引發(fā)多棟工庫房相繼發(fā)生爆炸、燃燒。

500千克亮珠，用一輛電動三輪車運送，在一段有2米落差的路口側(cè)翻。

這不是"意外"，這是每一環(huán)都違規(guī)之后的必然結(jié)果。

二、事故性質(zhì)認(rèn)定：六重罪疊加

調(diào)查報告將這起事故定性為較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，并列出了從企業(yè)到政府的完整"失責(zé)鏈條"：

一句話總結(jié)：企業(yè)毫無法治意識和風(fēng)險意識，安全生產(chǎn)主體責(zé)任完全不落實，長期違法違規(guī)組織生產(chǎn)，現(xiàn)場管理混亂失控。

三、屢罰不改：被罰了三年，炸了三年

這起事故最讓人憤怒的不是"突然發(fā)生"，而是"早有預(yù)兆，卻無人制止"。

涉事企業(yè)山洲煙花公司的違規(guī)記錄，堪稱"劣跡斑斑"：

• 2023年
  ：因改變工房用途、超核定藥量儲存被立案調(diào)查
• 2024年1月
  ：因組裝包裝車間超員作業(yè)、改變工房用途被湖南省應(yīng)急管理廳罰款4.8萬元
• 2024年10月
  ：藥餅中轉(zhuǎn)庫核定儲存500kg，實際儲存1388kg，超核定藥量888公斤
• 2024年12月
  ：因未設(shè)置室外消火栓、滅火器配置不達(dá)標(biāo)被罰款5000元
• 2025年1月
  ：因"組裝裝藥工房超員作業(yè)（限2人，實際4人）"被鎮(zhèn)執(zhí)法大隊責(zé)令"立即停產(chǎn)一天"
• 2025年5月
  ：因擅自改變工房用途被臨澧縣應(yīng)急管理局罰款1.5萬元

據(jù)新華社"新華視點"調(diào)查，僅2025年1月3日至6月14日，該企業(yè)接受各種檢查超過40次，其中縣級檢查5次，鎮(zhèn)村兩級檢查36次。

40多次檢查，沒有擋住9條人命的消失。

更諷刺的是——2020年和2024年，該廠先后兩次發(fā)生過疑似燃爆事故，賠償了事，未引起足夠重視。

罰了三年，查了三年，整改了三年，最終炸了。

四、產(chǎn)業(yè)狂飆：60億產(chǎn)值目標(biāo)下的安全失序

臨澧縣是全國煙花爆竹生產(chǎn)重點縣，煙花爆竹是支柱產(chǎn)業(yè)之一。

• 2024年，全縣煙花爆竹全產(chǎn)業(yè)鏈產(chǎn)值達(dá)到60億元，連續(xù)兩年翻倍增長
• 縣里提出"到2026年，全產(chǎn)業(yè)鏈產(chǎn)值達(dá)到100億元"的目標(biāo)

調(diào)查報告直指：屬地政府和有關(guān)部門沒有真正認(rèn)識到煙花爆竹生產(chǎn)蘊藏的巨大安全風(fēng)險，偏重產(chǎn)值和規(guī)模，忽視了安全與管理。 對違規(guī)用地、分包轉(zhuǎn)包生產(chǎn)線、超員超量組織生產(chǎn)等問題"不下狠手、不出重拳，有的甚至視而不見、聽之任之"。

更觸目驚心的是——2022年至2024年間，臨澧縣已發(fā)生5起煙花爆竹安全事故，造成6人死亡。5次事故，6條人命，依然沒能扭轉(zhuǎn)這個產(chǎn)業(yè)安全生態(tài)的失控慣性。

五、追責(zé)：11人被采取強(qiáng)制措施，32名公職人員被問責(zé)

事故發(fā)生后，追責(zé)力度不可謂不大：

• 11名事故相關(guān)責(zé)任人
  已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施
• 32名公職人員
  被嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)，涉及：
• 湖南省應(yīng)急管理廳
• 常德市應(yīng)急管理局
• 常德市工業(yè)和信息化局
• 臨澧縣委縣政府
• 臨澧縣應(yīng)急管理局
• 臨澧縣停弦渡鎮(zhèn)
• 瀏陽市應(yīng)急管理局

從省級部門到鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層，從企業(yè)負(fù)責(zé)人到安全評價中介，一個都沒跑掉。

六、警示與反思：打破"出事→停產(chǎn)→整頓→復(fù)工→再出事"的死循環(huán)

中國煙花行業(yè)長期陷入一個死循環(huán)：出事→停產(chǎn)→整頓→復(fù)工→再出事。 每一次事故之后，政府和企業(yè)都信誓旦旦要"全面整改"，但每一次整改過后，違規(guī)生產(chǎn)又卷土重來。

這次的事故調(diào)查報告，至少給我們幾點深刻警示：

1. "毛毛雨"式的處罰等于縱容

3年3次立案處罰，罰款金額分別只有3萬元、4.2萬元、1.5萬元。超員作業(yè)只停產(chǎn)"一天"。對于年產(chǎn)值1.6億元的企業(yè)來說，這種處罰連"撓癢癢"都算不上。針對長期出現(xiàn)問題的企業(yè)，必須敢于頂格處罰、停產(chǎn)整頓，直至吊銷許可證。

2. 中介機(jī)構(gòu)的"虛假安全評價"必須嚴(yán)查

調(diào)查報告專門提到"中介機(jī)構(gòu)出具虛假安全評價報告"。安全評價是安全生產(chǎn)的"守門人"，如果守門人收錢放水，所有制度都是紙糊的。

3. 產(chǎn)業(yè)目標(biāo)不能凌駕于生命安全之上

產(chǎn)值翻倍增長、"百億產(chǎn)值"目標(biāo)的背后，是安全底線的一退再退。產(chǎn)業(yè)發(fā)展要尊重市場規(guī)律，不能因為盲目追求產(chǎn)能和稅收就"加大馬力來搞"。

4. 分包轉(zhuǎn)包是煙花行業(yè)的"癌癥"

《煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第四十條明確禁止分包轉(zhuǎn)包、多股東獨立生產(chǎn)。但山洲煙花長期存在"一棟包裝工房6個房間分租給兩個老板"的現(xiàn)象，廠房分配靠"抓鬮"。這種家庭作坊式的經(jīng)營模式，與現(xiàn)代安全生產(chǎn)理念完全脫節(jié)。

5. 技術(shù)升級不能替代管理升級

正如中國煙花爆竹協(xié)會原會長鐘自奇所說："落后公司和先進(jìn)公司本質(zhì)的差距并不是生產(chǎn)設(shè)備，還是管理制度。"管理比技術(shù)升級更重要，管理是最大的學(xué)問。