伊犁新天煤化工有限責任公司低溫甲醇洗裝置廢氣中有效氣體回收工程施工項目“10·16”較大窒息事故調查報告
2023年10月16日11時36分許，伊犁新天煤化工有限責任公司低溫甲醇洗裝置廢氣中有效氣體回收工程施工項目（以下簡稱有效氣體回收項目）發生一起人員氮氣窒息事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失667萬元。
經調查認定：該事故是一起因現場施工人員違規進行受限空間作業導致人員窒息，其他現場工作人員盲目施救后窒息，導致人員傷亡數量擴大的較大生產安全責任事故。
事故發生經過：
2023年10月16日11時15分，唐某偉（項目執行經理）安排果某（項目安全員）組織施工人員進行油箱清理作業，將員工王某成的電話號碼通過微信發給果某，要求果某聯系王某成到現場確認，然后離開作業現場。后經了解，王某成未接到果某的電話。 11時25分許，果某安排王某祺（項目施工人員）進入油箱作業（長2.6米、寬1.67米、高1.9米的長方體）。 11時36分，項目施工人員吳某斌聽到果某在一樓呼救，此后項目施工人員李某生、果某、徐某輝先后進入油箱施救。吳某斌立即撥打120、119報警，項目施工人員王某東、李某成、張某存、吳某斌、吳某力立即開展救援工作，將在油箱人孔口處的徐某輝和油箱人孔下方的果某先后救出。 果某是清理油箱這項工作的安全監護人員，事發時，一層作業人員約7人，現場有監護人員。當時壓縮機廠房一層安排了3個作業點，分別為：清理油箱工作、汽輪機至冷凝器管道施工及抽氣器管道施工，當時其他2個作業點人員在干儀表空氣管道及汽輪機管道的施工。
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11時46分，新天煤化工消防隊員佩戴空氣呼吸器進入油箱將項目施工人員李某生、王某祺救出。新天公司救援車輛攜帶除顫儀將徐某輝送往伊犁州友誼醫院，將李某生、果某、王某祺三人送至軍區醫院。
最終，事故造成作業人員王某祺和施救人員果某、李某生3人窒息死亡，徐某輝1人受傷。
事故直接原因：
廢氣壓縮機潤滑油箱管路氮氣吹掃隔離不徹底，回路管線干燥吹掃氮氣進入油箱。在清理廢氣壓縮機潤滑油箱作業時，在未進行受限空間分析、未辦理相關票證，未執行受限空間作業“先通風，再檢測，后作業”的作業程序，未佩戴氣體防護器材的情況下，安全員果某指派現場作業人員王某祺進入壓縮機潤滑油箱，導致王某祺窒息死亡。
在組織自救時，施救人員李某生、果某在未采取任何防護措施的情況下，盲目進入廢氣壓縮機潤滑油箱進行施救，造成施救人員窒息死亡，導致事故擴大。
企業在實施受限空間作業前，未對作業環境進行評估，未辨識危險有害因素，未進行安全技術交底，直接安排作業人員進行受限空間作業。
處理建議：
王某東，男，有效氣體回收項目部管道施工隊隊長，對施工現場安全管理不到位，未能及時消除生產安全事故隱患，同時有意安排不符合要求的作業人員王某祺（其侄子）冒名使用李某信的身份信息，涉嫌故意造假，對事故發生負有直接責任。建議由伊犁州應急管理部門對其處上一年年收入相應的罰款，并移交司法機關依法追究其刑事責任。
唐某偉，男，有效氣體回收項目部項目執行經理，對項目部現場施工人員資格審查不到位，致使不具備相應資格條件的人員進場作業。在未取得一級建造師（機電工程類）資質及不具備現場決策權的情況下，負責項目部日常工作，在未準確掌握甲方現場安全確認的情況下，開展作業，對事故發生負有直接責任。建議由伊犁州應急管理部門對其處上一年年收入相應的罰款；并移交司法機關依法追究其刑事責任。
孫某，男，有效氣體回收項目部項目經理，長期不在項目施工現場參與管理工作，未履行項目負責人安全生產管理職責，對事故發生負有直接責任。建議由伊犁州應急管理部門對其處上一年年收入相應的罰款；并移交司法機關依法追究其刑事責任。